活動家已向諾福克(Norfolk)與薩福克(Suffolk)警察局長發信,要求調查這些地區數千起心理健康相關死亡案件。他們表示,雖然驗屍官提出安全問題,但未見改善。
獨立審計師的報告發現,在過去三年間,有多達8,440名患者意外死亡。
諾福克與薩福克NHS基金會(Norfolk and Suffolk NHS Foundation Trust)表示,已開始回顧患者死亡案例。
預防未來死亡報告(Prevention-of-Future-Deaths reports,簡稱PFDs)中,驗屍官對可能導致未來死亡的不安全行為提出關注。依法,相關機構需在56天內提出行動計劃回應。
諾福克與薩福克基金會表示,已對所有PFDs作出回應,並正努力確保建議和行動得到實施。
然而,挽救諾福克與薩福克心理健康服務運動(Campaign to Save Mental Health Services in Norfolk and Suffolk)的馬克·哈里森(Mark Harrison)表示:”存在刑事問題。我們希望警方調查,因為同樣的錯誤一再重演。”
他說,驗屍官反覆警告風險,如:
治療延遲缺乏對患者的後續跟進混亂的記錄保存團隊間溝通混亂
哈里森先生說:”心理健康基金會總是回應說他們已吸取教訓,正在改變政策和做法。但我們在分析驗屍官的命令時,看到重複的情況,其他人在類似於之前預防未來死亡通知的情況下死亡。”
21歲的學生西奧·布倫南-胡爾姆(Theo Brennan-Hulme)曾經遭受嚴重焦慮。2019年初,他在危機中尋求幫助,其母艾絲特·布倫南(Esther Brennan)透露。
布倫南-胡爾姆先生被轉介至諾福克社區心理健康服務,但在諾維奇的赫爾斯登醫院(Hellesdon Hospital)等待了八小時才進行評估。
儘管治療計劃中有聯繫其家人的部分,但評估後並未與家人聯繫,也沒有轉介至心理健康居家治療團隊,以探索治療選項。
2019年3月6日,他未出現在先前安排的福祉服務約定上,也未受到後續追蹤。
2019年3月12日,他在大學宿舍被發現自殺身亡。
‘慘死’
布倫南小姐說,追蹤這個信託基金多年後才發現在他的護理中出現了錯誤。
她說:”缺乏培訓、人手不足、不遵循政策、缺乏關懷都是已知的問題。”
“我知道在西奧之前就有PFDs,建議需要迫切改善。”
“對於西奧來說,情況再糟也不過如此,這對所有之前的人來說都是可怕的。”
“他孤獨可怕地死去,沒有任何人,他們所未做的一切都加劇了他的狀態。”
‘迷失了軌跡’
關於諾福克和薩福克的心理健康患者死亡,仍然存在嚴重問題。
今年6月,獨立審計公司格蘭特·桑頓(Grant Thornton)得出結論,信託基金根本追蹤不到誰去世了。
他們的報告發現,從2019年至2022年,超過8,000名患者意外死亡,而該信託基金對其中四分之三的死因仍然一無所知。
該信託基金將「意外死亡」定義為「臨終未被識別為危重病人或臨終未被臨床團隊預期」的患者死亡。
信託基金表示:”我們向所有受影響人士的家屬和看護者致以誠摯的哀悼。”
並補充說,將盡力確保未來死亡「最大程度地減少」。
‘非常有毒’
但一名信託基金的護士表示,高層管理仍未聽取意見。
查理(化名)說:”信託基金內部非常有毒,存在霸凌的暗示。如果你提出對患者安全或員工安全的擔憂,你不會被聽取。”
他說,他所知的許多死亡案例本可以避免。
“非常簡單的措施本可以避免這些人的死亡,”查理說,並補充說人手短缺加劇了問題。
一個青年團隊在一個月內失去了八名員工,一個危機團隊人手短缺到晚上不再運作。
兩個月前,信託基金副首席執行官凱瑟·拜福德(Cath Byford)對諾福克健康概覽和審查委員會(Norfolk Health Overview and Scrutiny Committee)表示,”至少”需要四年時間才能改善”可衡量的文化”。








