英格蘭切斯特伯爵夫人醫院（Countess of Chester Hospital）新生兒護士露西·萊特比（Lucy Letby）連環殺嬰案的公開調查報告星期二（9月15日）出爐。調查主席、上訴法院法官瑟爾沃爾（Lady Justice Thirlwall）在822頁報告中，斥責院方對新生兒病房「徹底失職」，並指若院方及早正視醫生的警告，最少有3名嬰兒或本可存活、另有7名嬰兒或可免受傷害。
瑟爾沃爾在利物浦市政廳宣讀報告，報告同日提交國會。她說：「這是切斯特伯爵夫人醫院新生兒病房徹底未能保護嬰兒。原因是似乎無人明白，當懷疑有職員蓄意傷害他人時，即須採取保護行動，而非要同事先確定其有罪。」
報告列出多項「毀滅性」結論。瑟爾沃爾指，若萊特比早於2015年10月、即高層獲悉憂慮之時已被調離病房，代號O及P的一對雙胞胎男嬰便不會於2016年6月死亡，另有5名嬰兒亦不會受害。她又指，若一名醫生沒有在2015年8月「漠視」一名出生一周男嬰的胰島素檢驗結果，則可能有3名新生兒不會死亡、7名可獲保護；其中一名倖存嬰兒現年11歲，因腦部永久受損需24小時照顧。萊特比其後正是被裁定曾企圖以胰島素毒害該名男嬰。
不過，瑟爾沃爾強調，究竟有多少宗死亡本可避免，「永遠無法確切得知」。
調查向近400名證人取證，發現資深醫生多次就死亡個案異常上升提出憂慮，資深護士卻拒絕接受；高層「長時間拖延報警」。萊特比2016年7月被調離病房時，反過來就其被調離提出申訴，令提出質疑的醫生一度反成被調查對象，過程被形容為「可恥」。
報告又指，院方風險及病人安全部門直至2016年6月底兩名雙胞胎男嬰離世前一直無所作為，「未能履行提升病人安全的根本職責」；管理層則向董事會淡化死亡數字上升，是一場「粉飾行動」，反映院方把聲譽看得比醫生的憂慮「更重要」。院方遲至2017年才報警，距死亡個案異常上升已近兩年。
瑟爾沃爾亦批評，多年來受害嬰兒的父母被「蒙在鼓裡」，不獲告知子女的遭遇及可能被蓄意傷害的疑慮，是「應受譴責」。由於案中嬰兒身分受法律保護匿名，其家屬亦不能被具名；她呼籲各界尊重家屬的「尊嚴與勇氣」，家屬不應在有關萊特比是否有罪的公眾爭論中淪為「附帶傷害」。
現年36歲的萊特比2012年大學畢業後入職切斯特伯爵夫人醫院。她於2023年在曼徹斯特刑事法院被裁定謀殺7名嬰兒、企圖謀殺7名新生兒罪成，被判處15項終身監禁的「全期監禁令」，現正服刑。這次調查並非審視她本人的行為，而是審視其同事及高層的應對，並在她已定罪的前提下進行，報告不對其罪責另作判斷。
惟萊特比一直堅稱無辜、正尋求推翻定罪。保守黨資深議員戴維斯（David Davis）形容案件為「明顯的司法不公」；上訴法院已兩度駁回她的上訴。負責調查潛在司法不公的刑事案件覆核委員會（Criminal Cases Review Commission，CCRC）正審視由萊特比法律團隊召集的國際專家小組提交的證據——該小組認為，並無醫學證據顯示她曾殺害或傷害任何嬰兒。不過本周一，兩名專家退出其辯方團隊，指團隊部分論點「與現有證據、科學及既定生理學不符」。
展望後續，瑟爾沃爾提出多項改革建議，包括在新生兒病房每張嬰兒床安裝24小時攝錄鏡頭，以及強化護理質素委員會（Care Quality Commission，CQC）的監管。但她坦言，在英格蘭國民保健署（NHS England）被撤銷、未來由哪個機構負責仍不明朗的情況下，她「無法確信」政府會落實建議，並批評歷屆政府過去30年一再「不可原諒」地未有實行同類調查的改革。CCRC主席向英國廣播公司（BBC）表示，會研究報告結論會否影響其對案件的覆核。
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